Solicito la Publicación del siguiente material
monografico en el medio de comunicación de la editorial. -
Titulo:
Sitio Web:
Monografia:
Trabajo:
Publicacion Cientifica:
Tesis:
Otros:.definir:
Titulo:.........................................................................................................................
Autor:.........................................................................................................................
Seudónimo:..............................................................................................................
Material Inédito: ...........si: ................no:.........Publicado en
.............................
Medio:.....................................fecha:..........................................................................
Cantidad de Material: .........................................Págs.
......................Kb..............
..................Tipo de
Archivo:......................................................................................
Idioma:.........................................................................................................................
Posee
Ilustraciones:.........................Tipo:...........................................................
Fotografías:...................................................................................................................
Cantidad de
fotos:............Soporte:.........Papel:.................Tamaño:.....................
Slides:...................mm. .........B/N:
..............Color:.............................................
Archivo tipo:...................extensión:............. .jpg .............. .bmp
............. .gif.
Cantidad de Megab:......tipo de soporte: CD - Diskette 3 1/2 - Zip - otros.......Video:
....................formato ...............otros..........................................
Declaro que el material mencionado es de
mi autoría y/o propiedad, cediendo los derechos para publicación en el medio
anteriormente mencionado en fecha a designar.
Haciéndome responsable por las acciones de terceros involucrados o aludidos en el mismo
así como la de quien se sienta perjudicado por él. Y de la existencia de las personas
participantes de reportajes, quienes a su vez se hacen responsables por sus dichos, de los
cuales guardo registros.
Los modelos y personas retratadas en las fotografías han autorizado la publicación de
sus imágenes, habiéndome cedido los derechos que yo a sus vez cedo.
Asimismo autorizo la traducción (SI) (NO) del mismo a los
idiomas...........................
Inglés - Portugués - Francés - Español - Alemán - Otros - sin que ello implique
alguna
violación a la cesión del presente derecho de autor.
Propietario/autor:..............................................................................................................
Nacionalidad:.............................RG/DNI:..........................................................................
Fecha de
Nacimiento:........................................................................................................
Dirección:.........................................................................................................................
Localidad:..........................Provincia/estado:..............................Pais:...........................
..................................................................................................................................
Telefono:.......................Fax:.............................Email:....................@.............com........
.................Firma:..........................................................................................................
|